病人是演的、診斷是假的、病房是空的……11月20日，沈陽(yáng)對(duì)外公布兩家醫(yī)院組織無(wú)病老人騙取國(guó)家醫(yī)?；鸬淖钚抡{(diào)查結(jié)果?？此苹恼Q，卻暴露出醫(yī)保審核漏洞與支付制度的“難言之隱”。醫(yī)保騙保事件層出不窮，屢禁不止，建立醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)、改變支付方式等對(duì)策，針對(duì)的是醫(yī)?；鸸芾碇贫鹊穆┒矗舱凵涑隽宋覈?guó)現(xiàn)行醫(yī)療制度的短板。
醫(yī)保“提款機(jī)”
日前，央視《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光了沈陽(yáng)市于洪區(qū)濟(jì)華醫(yī)院、沈陽(yáng)友好腎病中醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)、騙取醫(yī)保費(fèi)用的問(wèn)題。調(diào)查顯示，每天都會(huì)有老人在沒(méi)有做任何檢查的情況下，被醫(yī)院確診為不同類型的疾病，安排住院。然而實(shí)際上，這些老人在醫(yī)院并不會(huì)接受任何治療，但醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)產(chǎn)生。
醫(yī)院和老人合謀騙保，將醫(yī)?；甬?dāng)成了提款機(jī)。事實(shí)上，此類案例早已屢見(jiàn)不鮮，騙保在一些城市甚至已經(jīng)成為了半公開(kāi)的潛規(guī)則。2018年初，新華社曝光了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)造假以套取醫(yī)保資金，“住院拿藥像點(diǎn)菜，社?？ㄡt(yī)院隨意刷”。不只是定點(diǎn)醫(yī)院，包括定點(diǎn)零售藥店，虛記、多記藥品費(fèi)用的騙保手法也屢見(jiàn)不鮮，在一些監(jiān)管審核不嚴(yán)的地區(qū)藥店，醫(yī)?？ㄉ踔翜S為可以購(gòu)買生活日用品的消費(fèi)卡。
全國(guó)各地涌現(xiàn)的騙保案件折射的是醫(yī)?；鹬贫葘?shí)操中的不合理與監(jiān)管缺位。目前全國(guó)各省市根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，自主設(shè)置醫(yī)保支付和報(bào)銷方式。與北京、天津等地不同，在沈陽(yáng)、合肥等地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院接受治療，只有住院可以報(bào)銷，門診則無(wú)法報(bào)銷。與此同時(shí)，醫(yī)保存折里的錢只能累積在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，無(wú)法取出，也就意味著，不住院，不買藥，醫(yī)?；鹬荒馨察o地躺在醫(yī)保賬戶里。與之相對(duì)的是，在沈陽(yáng)、合肥等地的許多醫(yī)保定點(diǎn)藥店可使用醫(yī)?？ㄏM(fèi)，而在北京的藥店想使用醫(yī)保卡，只能在類似同仁堂的大型藥店或者申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，否則日常買藥很難通過(guò)醫(yī)?？▓?bào)銷。這也就導(dǎo)致了一項(xiàng)奇特現(xiàn)象在沈陽(yáng)、合肥等地出現(xiàn)，人們使用醫(yī)?？ㄔ谒幍曩I糧油米面等生活用品。
去年審計(jì)署發(fā)布的醫(yī)?；饘徲?jì)結(jié)果顯示，在抽查的28個(gè)省份中，923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過(guò)虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬(wàn)元。國(guó)家人社部新聞發(fā)言人盧愛(ài)紅也表示，將通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理、研究和改進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶具體辦法等措施，從制度上進(jìn)一步堵塞有關(guān)漏洞。
一級(jí)醫(yī)院的窘境
為了引導(dǎo)分級(jí)診療的推行，現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報(bào)銷比例”等方面都向一級(jí)醫(yī)院傾斜。本案中涉事的濟(jì)華醫(yī)院就是沈陽(yáng)市的一家一級(jí)醫(yī)院，而醫(yī)院里的病房空空蕩蕩，幾乎并未展開(kāi)正常的醫(yī)療服務(wù)。雖然有政策的支持與傾斜，但是公眾“看病去大醫(yī)院”的觀念根深蒂固，三級(jí)醫(yī)院人山人海、一級(jí)醫(yī)院門可羅雀在不少城市仍是常態(tài)。巨額的醫(yī)?；鹬С窒拢瑓s沒(méi)有病人，醫(yī)療資源與報(bào)銷比例的不匹配也在一定程度上放大了投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。
今年8-9月，長(zhǎng)春人社局對(duì)全市的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位進(jìn)行了全面檢查，總共對(duì)761家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了處罰，其中問(wèn)題比較嚴(yán)重的綠園正修國(guó)堂中醫(yī)門診部、經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)光明綜合門診部2家單位被解除了醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其余的759家機(jī)構(gòu)被處以停網(wǎng)整頓、拒付違規(guī)費(fèi)用、扣除年度考評(píng)分、責(zé)令整改等處理，涉及拒付違規(guī)金額1000多萬(wàn)元。
中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)常務(wù)理事鄭雪倩分析認(rèn)為，這么大面積的違規(guī)行為，主要原因還在于醫(yī)保定點(diǎn)單位為了追求利潤(rùn)，而選擇違規(guī)操作，小診所和大醫(yī)院違規(guī)的利益驅(qū)動(dòng)不同。對(duì)大醫(yī)院，有些病人在門診報(bào)銷的比例受到一定限制，所以必須要住院，但住院又占據(jù)了有限的醫(yī)院資源，因此對(duì)于很多大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這種騙保的行為反倒得不償失。
此外，鄭雪倩指出，很多醫(yī)院不認(rèn)為這是騙保的行為。實(shí)際上，“允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的；掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收治住院；偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金；重復(fù)開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、超禁忌癥使用、重復(fù)開(kāi)具診療項(xiàng)目等都屬于騙保行為”。
支付方式改革
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
在國(guó)家高壓整治，且司法解釋早就將醫(yī)保騙保納入詐騙公私財(cái)物范圍的前提下，依然存在大量的騙保案件，醫(yī)?；鸸芾碇贫鹊脑O(shè)計(jì)漏洞逐漸浮出水面。
實(shí)際上，目前我國(guó)醫(yī)保的支付方式主要以傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)為主。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)先花錢，醫(yī)保根據(jù)情況進(jìn)行事后支付和報(bào)銷。如果出現(xiàn)不足，地方政府還會(huì)予以補(bǔ)足。這種單純以收支平衡為目的的基金管理方式，在不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求、醫(yī)?；鹨?guī)模越來(lái)越大的形勢(shì)下，其被動(dòng)的劣勢(shì)越來(lái)越凸顯。全國(guó)人大常委會(huì)常委、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成認(rèn)為，騙保行為需要綜合治理，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)可以改革支付方式，變事后按項(xiàng)目付費(fèi)為事前總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病組付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，超支由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用。
今年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委等四部門，首次出手開(kāi)展了整治欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榈膶ｍ?xiàng)行動(dòng)。專項(xiàng)行動(dòng)會(huì)議明確，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療從業(yè)者的收入從“多收多賺”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;多省多賺”，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成主動(dòng)控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，不斷提高診療效率，用盡可能少的資源和時(shí)間達(dá)到準(zhǔn)確診斷和有效治療的目的。
此外，鄭功成也提出，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善智能監(jiān)管和大數(shù)據(jù)應(yīng)用是解決醫(yī)保問(wèn)題的重要手段之一。具體來(lái)看，可以通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要支付內(nèi)容的住院、門診進(jìn)行核心指標(biāo)分析，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別，通過(guò)歷年數(shù)據(jù)對(duì)比，定期對(duì)就醫(yī)總?cè)舜巍⒖傎M(fèi)用、基金支付情況、次均費(fèi)用等核心指標(biāo)進(jìn)行趨勢(shì)性分析，對(duì)住院就醫(yī)流向、基金支付流向進(jìn)行展示，對(duì)醫(yī)保住院政策和管理手段進(jìn)行評(píng)估。（作者：陶鳳 常蕾）
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